耳科临床

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楼主: 岳文龙

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 楼主| 发表于 2017-12-11 17:24:54 | 显示全部楼层
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《 Atlas of Temporal Bone Surgery 》书样

昨天拿到这本土耳其伊斯坦布尔大学Tuncay Ulug 教授编撰的《 Atlas of Temporal Bone Surgery 》一书,翻开浏览了一下内容,顿觉其中的内容与书本的标题不符 。顾名思义,颞骨手术学图谱应该是该部位进行手术的写照,而该书的绝大部分均为尸体解剖与模拟手术的图片,不仅所列术野色泽暗淡,也丝毫没有手术的层次感,实为在尸头进行颞骨解剖与模拟手术的写照 。其次,书尾罗列了以作者冠名的耳科器械,诸如 Ulug double - sided ear microsurgery instruments,仔细看看这些东东的摸样,我们会发现该氏发明的耳科显微器械均为双头两用的,与传统和眼下使用的器械样子没有明显的差别,只是一种集合,即将两种器械的功能顶端组合在一个器械上,试图达到一物二用的目的 。当然,在价格方面,这样的器械或许更低,但确实没有更多的新意,更谈不上发明与创造 。显然,这本书存在着两方面的问题,其一,文不符题,尸头的颞骨解剖与模拟手术训练,却要以颞骨手术冠名,很容易误导读者的购买意愿;其二,名不符实,仅仅把传统的器械功能做一集合,便冠以自己的名号,借此小题大做,也有夸大自己名声的嫌疑 。当然,仅仅是走马观花,我还没有通读该书,或许今后还会有所发觉,届时再予以补述 。

加上邮资,购买者本书花了800余元人民币,再看看有些内容,还是觉得物有所值 。尽管这本书并非真实的手术写照,但与传统的颞骨解剖教程有着明显的不同,它的特色在于模拟手术的训练,换句话说,在颞骨解剖的基础上进行无生命的颞骨标本的操作练习,这是我看过的颞骨解剖教程所很少有的内容 。从这个意义上说,这本书更适合于那些没有手术机会的年轻耳科医师,他们接受了颞骨解剖练习,拥有了正常解剖的知识与器械操作的体验,但却很少有机会去亲身体验真实的手术,则可以通过颞骨标本进行准手术的学习,为解剖与手术架起了技术的桥梁 。时刻准备着,这是我当年学习耳科和如今从事耳科的格言,经常会对自己如是告诫 。其实,面对疾病,面对手术的机遇,并不是一蹴而就的,而是之前要有足够的认识储备,否则,便会有一种尴尬的局面,即临渴掘井,岂不晚乎!从这个意义上看,该书还是为我们的学习提供了一种弥补断档的机会,让年轻的耳科医师们从解剖走向手术进行了无缝衔接 。

我,特别欣赏该书作者的有些段落设置,比如每组图片都附有简短的文字,明确这些操作的定义与要点,即 Definition and Tips,向读者交代了这种外科技术的操作范围与技术要点 。颞骨解剖中,我们更多地强调了其中的所见与标志,以确保自己对颞骨解剖的完美性作出判断 。但是,不少的手术目的都有描述,但却很少明确标出手术的范围,这也让初学者常常一头雾水,面对各种教程的说道摸不着北 。实际上,解剖与手术都需要明确目的,而倒着这些目的则需要明确自己操作的范围,而构成这个范围的就是相关的解剖标志,因此,我们或许能够在解剖或手术时明确暴露各种相关的标志,但手术的范围需要不止一个标志来形成,同样,明白手术的范围也不容忽视 。由此可见,该书还是有一些可取之处,对于经过了颞骨解剖训练而缺乏实际手术体验的年轻人来说,还是颇值一读的 。

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 楼主| 发表于 2017-12-11 17:29:17 | 显示全部楼层
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Bre Lynn Myers 博士

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《Vestibular Learning Manual》书样

《Vestibular Learning Manual》一书,由美国宾夕法尼亚的 Bre Lynn Myers 听力学博士撰写 。区区百余页,平装,仍不失为可读很强的案头工具 。阅读这本书之前,我已经密集看了近十本关于前庭系统与眩晕方面的专著,各种各样的说法占去了记忆的很大部分,以至于脑子里繁杂不堪,始终不能够理出个头绪 。幸运的是偶得Myers 博士的书,使得我爱不释手,春节休假也不曾放下,如同纲举目张一样,将那些眩晕的内容汇总了起来,懂得了如何进行前庭功能检查的筛查与选择,也为患者提供咨询意见奠定了基础 。学习的过程,或许就是从简单到复杂,然后,再从复杂回到简单,如此循环往复,便有了一步一个脚印的提高。

书中,关于过度通气综合征的记述,让我顿开茅塞,揭开了悬我许久的疑惑,也掌握了相关的确认手段。通常,过度呼吸或换气过度(Hyperventilation)能够产生眩晕或头昏的感觉,确切的机理尚不清楚 。为了确定这种过度换气造成的头昏症状,可以嘱咐患者加快呼吸速度,每分钟深呼吸 1 次,持续时间30 - 60秒。然后,佩戴Frenzel 或者视频眼镜,以消除凝视性抑制,仔细进行眼震的观察 。当然,不能够单独据此作出可靠的诊断,尚需要结合其他检查的结果 。由于这种检查过程中出现的头昏症状并非是一种前庭病变的阳性体征,因而尚需要进行视频眼部记录 。倘若外周或中枢性病变存在的话,可以出现不同类型的眼震特征 ,中枢性病变更为常见 。其中,周围型前庭病变常出现水平性眼震,方向朝病变耳;而中枢性病变则多为垂直型。假如仅有眩晕的感觉,没有眼震的存在,多表明患者的症状与焦虑或心理性问题有关 。

该氏毕业于美国宾夕法尼州布鲁姆斯堡的萨卢大学,先后获得语言病理与听力学硕士,随后,完成该大学乔治 . 奥斯本听力学院博士学位 。2006年与Mindy Brudereck 博士共同创立伯克斯听力诊所,提供基本的听力与前庭服务。此外,她还担任萨卢大学辅助系的教员,讲授前庭课程 。此间,也是校内医院和宾夕法尼亚耳科研究所的负责人 。显然,Myers博士更多的是从事前庭学的基础教育,并非医疗机构的资深专业人士,因而她撰写的内容更适合于初学前庭学的耳科医生,特别是作为速成专业教材尤为适宜 。值得一提的是本书的每个章节结尾,附有专业习题,以便读者学习之后自测阅读的成效 。

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 楼主| 发表于 2017-12-11 17:31:51 | 显示全部楼层
今天,终于合上了美国 Desmond教授撰写《 Vestibular Function 》第2版,较2004年的第1版增加了些许内容,使得百余页增加到了二百五十页,其中有不少关于眩晕诊所的管理方面 。其中,关于梅尼埃氏病饮食方面的内容,总结得颇为形象,特别是关于“猫群”的说法更便于记忆 。其实,梅尼埃氏病的静止期多没有诸如眩晕、耳鸣、耳聋和耳闷的临床症状,因于该病的病机不明而缺少有效的预防措施 。该书作者提出了四忌,即CATS,忌食咖啡(Coffee)、戒酒(Alchol ) 烟 ( Tobaco ) 和 避免心理应激 ( Stress ) 。取每个单词的首个字母,编组成了猫的复数,即猫群 。
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Meniere 氏病的饮食禁忌
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心中有群猫(CATS)
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CATS,即Coffee、Alchol、Tobaco 和 Stress,第一个字母的缩写
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Meniere氏病的四忌

就梅尼埃氏病而言,内耳膜迷路的积水构成了该病主要的病理生理学基础,因此,患者的食谱常以低钠摄入为主,与高血压的饮食要求雷同 。在该氏提出的CATS中,我认为应该将最后一个字母 S,换成 Salt 的打头字母 S或许更为妥帖,因为限盐饮食已经成为业界提倡的梅尼埃氏病食谱的主要内容 。显而易见,梅尼埃氏病的食谱中应该记住 CATS 的概念,即喝咖啡、饮酒、吸烟和吃盐过重都是需要避讳的事情 。对于耳科医生来说,告诫患者饮食中切忌 CATS ,对于减少或预防疾病的复发是必要的 。

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盐,梅尼埃氏病的天敌

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 楼主| 发表于 2017-12-11 17:32:19 | 显示全部楼层
2012年2月20日,回到老家的次日。中午,喝了不少的老酒,即便没有过去的深醉,还是头脑与肚子稍有不适,一直睡到太阳升得老高老高才起床。携上捎回的礼品,来到姐姐的家里,亲人见面分外的高兴 。一年了,又一个四季的更迭,消耗了生命里356天的时光,真可谓昨天越来越多,明天越来越少。姐弟见面,分外高兴,又说到了老屋,还有老屋里发生的故事,包括奶奶,父母,还有许多亲人的生前与身后,不免顿生一番感概。十一点左右,姐姐就开始在厨房里忙活,做了家乡的胡辣汤,还有锅贴,这些都是我的所好。胡辣汤,家乡的粗饭,主料是花生、面筋、肉末、木耳等,加上一点淀粉熬制而成。盛在碗里,浅浅的褐色,举鼻近闻,纯香四溢,还没有喝进嘴里,就已经口水涌动,勾起了肚子里的馋虫蠢蠢。那些锅贴,金灿灿的,油光发亮,嚼在嘴里脆香松软,口角流淌着油渍,真的胜过世间许多的美味佳肴。夜色下,那个名叫金汤豆捞的酒店里,德胜厅坐着我们三弟兄,我,老井和小陈 。吃着涮肉,喝着茅台酒,我们无所忌讳地调侃着,更多的是关于耳鼻咽喉和肝胆外科的,一眨眼工夫,一瓶茅台酒便见了底,而我们也面红耳赤,有了少许的醉意。实话讲,这两个朋友,一个是原来医院肝胆科的主任,一个担纲着另一个三甲医院的耳鼻喉科主任,都是我的小兄弟,也很喜欢与我讨论技术问题。席间,我把从广州带回的两片DVD送给了小陈,一本是《Surgery of The Surgery》, 还有一本《Surgical Anatomy of the Paranasal Sinus》,都是购买原版书附带的。说来也很是奇怪,议论起学问与技术,我们似乎有着说不完的话,全然忘记了钟点,直到餐厅的服务生提醒餐馆要打样了,我们三个人才悻悻离去。与他们聊天就是这样,没有时间的概念,也不看月亮的位置,每次发誓要早点结束,结果我们常常成为理论的巨人行动的矮子。扪心自问,我也很纳闷,与我说话怎么就那样的不知不觉,就那样的让他们着迷,或许这其中没有答案 。学问无极限,我常对朋友们说的一句话,或许我们讨论起学问,也就没有了时间的极限,或许这就是知识的魅力所在 。

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 楼主| 发表于 2017-12-11 17:32:33 | 显示全部楼层
《 Hearing loss 》,一本美国父子合著的耳科专著,自1966年刊印至今,已经到了第四版,而我仅仅有幸读了1980年的第3版。该书的第4版,已经增加到了近700余页,眼下的我读到了120页。其中,作者将耳聋分为传导性、感音性、混合性、神经性、中枢性和功能性六类 。其中,将神经性耳聋定义为自螺旋神经节至耳蜗神经核之间神经干的病变导致的听力损失,诸如听神经瘤、听神经病或脱髓鞘性疾病等都是造成这类听力损失的主要原因 。说实话,此前的认识上没有如此明了,而阅读却让我明白了这个类型的听力损失,也算是稍有斩获吧 。展卷有益,我越来越相信这句话,也更加感觉到阅读是获取知识的重要手段 。诚然,读书让我明白了不少的道理,包括过去含糊不清的认识 。

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 楼主| 发表于 2017-12-11 17:33:08 | 显示全部楼层
音叉,我们经常使用的听力检查工具,常常被我们敲响和放在耳旁进行门诊检查。今天阅读《 Hearing Loss 》那本书,又晓得了音叉试验的另一个妙用,即音叉试验也可用于筛查咽鼓管功能。按照书中所讲,我与同事们进行了尝试,确实如此,真的好生奇异。将震动的音叉放在鼻子的前方,然后,嘱咐受检者进行吞咽动作,此时便会发现听到音叉震动的声音会有所增强。如此反复吞咽动作,受检者便可听到音叉振动发出的声音忽大忽小,这便表明咽鼓管的正常开放与关闭 。或许朋友听了会有所质疑,我建议你们不妨如此这般作为,便可验证这种说法的真伪 。至少,我自己还有我的同事们尝试过这样的方法,结果却是如同作者所言。其实,仔细想想其中的道理,也不难理解。正常情况下,震动的音叉发出的声音需要经过周围结构的反射与传导,方能够经过空气到达外耳道,然后,依次经过气导的传入途径产生听觉 。无论你把音叉放到耳廓旁边还是鼻子的前面,都是如此的途径,只是声音传播的经路远近不同而已 。这样的传导过程中,声音肯定有所损耗与衰减 。但是,在吞咽时咽鼓管开放,使得鼻子前面的声音不仅能够通过上述的途径传至耳内;同时,也能够直接经过鼻腔和咽鼓鼓管进入中耳腔,这不仅传导途径大大缩短,而且,也减少了声能的损耗,因而就造成了声音的增强 。显然,用 鼻子闻音叉 可以用来检查咽鼓管的开闭功能,并非空巢来风,有着一定的科学道理 。哈哈,这种方法是不是很有趣味呀!

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 楼主| 发表于 2017-12-11 17:33:40 | 显示全部楼层
重温 Staloff 父子撰写的 《 Hearing Loss 》一书,对于耳聋的临床分类有了进一步的了解。特别是感音性与神经性耳聋的区别,或许不少朋友不以为然,习惯于沿用感音神经性耳聋(Sensorineural Hearing Loss )的统称 。沿用该氏的说道,依据病变部位不同可见耳聋分为传导性(Conductive)、感音性(Sensory)、神经性(Neural)、中枢性(Central)、混合性(Mix)和功能性(Functional)六个类型,其中神经性耳聋的病变部位在于耳蜗神经的末梢至脑干的耳蜗神经核之间,主要是听路的神经干部分;耳蜗神经核以上病变引起的听力损失归为中枢性耳聋。相形之下,耳蜗内结构的损害形成的听力损失,我们称为感音性耳聋 。蜗后性耳聋(Retrocochlear Hearing Loss)并不是指耳蜗以上听神经通路病变造成的所有听力损害,主要是指耳蜗神经核一下的听神经疾病,即 神经性耳聋进一步明白了神经性耳聋的界定,是我阅读者本书的有一个收获

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 楼主| 发表于 2017-12-11 17:36:30 | 显示全部楼层
春节过后,我一直想买几本关于面神经外科的专著,指望通过阅读把散碎的所闻归拢在系统的认识上面 。其中,美国著名耳科学家 Mark May 教授撰写的《 Facial Nerve 》一书当属最为全面的专业论述,始终勾引着我那根馋书的心絃 。该书成于2000年,至今已逾十余载,没有新版刊印,而我不甘心花银子买旧版,以至于蹉跎良久不肯出手 。实话讲,我们是医生,而非历史工作者,更希望阅读更新的书籍和汲取更前卫的知识;其次,该书价格不菲,千余元之多,囊中不饱,我也很难痛下决心去满足奢求 。因此,犹豫再三,最后决定先买几本面神经外科的小人书,看图识字,增加一点基础知识,为今后阅读大部头做一个铺垫 。于是乎,便匆匆地买了这么一本面神经手术图谱 。之前,没有细看作者的背景,直到昨天从邮差手里拿过书来,才晓得该书出自印度孟买的同行之手,心里不免有点失落 。事已至此,不可能做退书处理,也就将就着翻上一翻看上一看。好在还要购买几本相关书籍,或许能够对此有所弥补 。

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《Atlas of Facial Nerve Surgery》书样
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作者与William F.House 教授合影

该书的作者,与面神经外科的泰斗级人物 William F. House 教授有着交往,得到了这位大师的亲笔题跋,其中所列玉照为证 。书不厚,百余页,价不贵,200元左右,倒是简明扼要,翻到最后,很难找上一幅好的图片让大家养眼,确属憾事!看来,不仅仅印度的国防技术是拿来主义,万国花样居多,耳科同行的作品中也缺少应有的精工细做 。有鉴于此,我不推荐这本书,因为所谓的图剖,该书缺乏应有的清晰与明快,确实有名不副实之感 。在这个帖子里面,我是首次向朋友们建议不要购买一本书,毕竟还是多种树少栽刺为好 。与欧美列强的学术产品比较,印度国大人众,创造的东东却十分粗造,常常物无所值 。我还是喜欢 Mark May 教授的那本书,不久的将来,一定会买回来,也一定会认真拜读的 。
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Mark May 所著《Facial Nerve》书样

面神经,辗转在颞骨与耳部之内,构成了耳科手术的主要考虑 。每每学习耳科伊始,抑或功成名就的耳科师傅们,都不曾轻视面神经的存在以及损伤后造成的后果,在医疗环境不尽如人意的今天尤为如此 。只有不断的学习,不断的观察,不断的实践,才能够认识面神经,并与之成为朋友,善待这个耳科的老虎 。这或许就是我专致面神经学习的初衷,仅有如此,才能够让自己真正成为一名耳科的战士 。

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 楼主| 发表于 2017-12-11 17:37:57 | 显示全部楼层
当然,共花了800多元,还连带一本《 Vestibular System:Sixth Sense 》,该书由美国 Jay M. Goldberg 教授领衔编撰的一本前庭系统的基础著述,特别是从生理学角度进行了描述,对于临床耳科的实践具有参考价值 。随着对于平衡和前庭知识的学习,我愈加感到自己的专业储备很难满足临床工作的需要,因而还是下决心去恶补一下相关基础知识的不足 。前庭与眩晕,深奥的内涵,我力争自己学好前庭,让自己不晕,也让患者眩晕的摆脱困然 。
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《 The Vestibular System:Sixth Sense 》书样

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 楼主| 发表于 2017-12-11 17:39:36 | 显示全部楼层
工作所需,我很想买一本呼吸暂停与鼾症手术的著作读上一读,更为系统的掌握相关的知识,以便能够更好地服务患者。首先,映入我眼罩的便是那本《 Surgical Management of Sleep Apnea and Snoring 》,之所以对该书情有独钟,全然在于书价适中,仅有398元,加上运费也不过七百余元人民币;加之,主要是讨论手术方面的内容,便于我单刀直入关注的主题,少有徒劳的虚功 。同时,2011年出版的那本《 Cholesteatoma 》的书也一直吸引着我,不能够割舍。胆脂瘤,耳科尤为常见的病症,无论如何都是要仔细研读,也需要不断揣摩的,毕竟中耳炎的手术常常与此相关,而后者又占常规手术的大半,临床上断然不可小视 。怎奈每个月用于买书的银子就这么千余元,不可能同时兼得这两本书,一是工作所需,二是兴趣使然,二者必取其一 。最后的最后,还是选择了那本胆脂瘤的书,汇走了908元人民币,才算落下了锤音。唉,如同读书人的孔乙己,心中残存着那份清高与志远,却囊中羞涩,心里不时地告诫自己,不多哉,不多哉,已经不多哉!每当这个时刻,我总是梦想着,假如有一天能够读书人能够买得起书读得起书,或许那才是真正意义上的和谐民富 。至少,明天不会实现这样的梦想,甚至我们这代人都不可能看到这样的梦想成真 。

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一本急需,一本心爱

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