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楼主: 岳文龙

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 楼主| 发表于 2017-12-11 13:32:58 | 显示全部楼层
读书,是生活里最为惬意的事情,无论是工作之余,还是例休在家,我都会花上一点时间,手捧着一本书,专心致志的阅读,甚至看到书中精彩还会挽袖感叹,被作者的匠心独具所折服。这个时刻,眼前仅有的是书本,一行一行的文字跳跃着进入大脑,掠夺了周围的繁闷与杂想,除了自己的那双眼睛与书本外,似乎整个人都置身于世外桃园之中。我,喜欢书,喜欢读书,也习惯于藏书,与朋友的言谈话语中,也少不了对书本的说三道四,这就是啫书如命的老药。读书,特别是看到精彩的部分,我还喜欢合着自己的心得拿给大家分享,也算是抛砖引玉吧。


06_050055.jpg 痴 读 06_050055_0.jpg 边走边看 06_050055_1.jpg 共享读书时光
06_050055_2.jpg 近来,购得一本美国纽约城市大学语言与交际疾病学科Stanley A.Gelfand教授撰写的《Essentials of Audiology》(第2版),刚看了两个章节的百余页,便被作者关于骨导听力的描述所吸引,颇有心得,因而一吐为快,希望与大家分享作者送给我们的这份精神食粮。
06_050055_3.jpg 《Essentials of Audiology》书样

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 楼主| 发表于 2017-12-11 13:35:39 | 显示全部楼层
关于声音的骨导过程,是一个不新的话题,特别是声音经过颅骨的传导过程中,对于耳蜗部分感受声音的描述也屡见不鲜。但是,外耳和中耳部分在声音经颅骨传导的方式却不曾过多地关注。顾名思义,所谓骨导主要是指环境声音通过颅骨的震动方式传播的过程,而后者与空气传导一样最终都形成耳蜗的活动,即形成行波与毛细胞的纤毛移位。

06_055356.jpg

  
颅骨震动的方式


正如上图所示,将骨导振动器放置在前额,不同频率的声音可以引发不同的颅骨震动特点。200Hz频率的声音刺激时,颅骨作为一个整体,沿前后方向进行震动,方向与刺激声的方向一致;800Hz频率刺激时,除了上述颅骨震动特征外,振动的相位与刺激声不具有一致性;特别值得注意的是给予1600Hz频率刺激时,不仅引发颅骨的前后震动外,同时,也伴随着颅骨沿左右方向的震动。显而易见,环境声音引发颅骨的震动方式与刺激的频率存在着密切关系,随着刺激频率的增高,颅骨震动的部位也发生不同的改变。

颅骨振动活化耳蜗的方式主要有三种,包括内耳、中耳和外耳。对于1000Hz声音刺激而言,这三个部分同样参与骨导过程,但中外耳在低频声刺激的传导更为重要。其中,内耳参与骨导过程主要涉及变形机制。因此,1000Hz刺激测试所的骨导听力,不仅包括耳蜗的功能体现,也有外中耳作用的参与。

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骨导过程基底膜的移位

声音刺激引发颞骨的震动造成耳蜗囊腔的变形,其方式与声音的刺激同步,也就是说颅骨随着声音的压缩与舒张而发生震动,耳蜗的膜性囊腔则随之出现挤压和拉长的变形,详见上图所示。颞骨的振动可以造成耳蜗交替性的挤压和膨胀。当耳蜗的囊腔受到挤压时,内淋巴液分别向卵圆窗和圆窗流动,其中,这种内耳液的流动对圆窗的推动力更大,因为圆窗的顺应性较卵圆窗更大。因此,促使内耳液从前庭阶朝向鼓阶和圆窗部位移动,同时,也造成基底膜的变形。

06_055356_1.jpg


压缩式骨传导的原理

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 楼主| 发表于 2017-12-11 13:38:37 | 显示全部楼层
至于中耳参与骨导的方式,我们可以用下面钟摆的模式加以描述。

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听骨链的钟摆模式

听骨链,构成中耳主要的传声结构,由韧带悬吊在鼓室腔内,能够与颅骨发生相应的运动。值得注意的是听骨链的有效震动是左右方向,也就是说颅骨震动引起听骨链的同步运动只有左右方向,才具有将声音传送到耳蜗的作用。当我们把骨导耳机放置在乳突时,才能够引起颅骨的左右震动,也才能够导致听骨链的左右运动。但是,由于听骨链悬吊在中耳腔,具有惰性的物理学特征,因此,它的运动滞后于颅骨的振动,这就意味着听骨链与头颅发生相对的运动。这种相对的运动可以造成镫骨足板的摇动,进而将声音传至耳蜗。我们将这种中耳参与的骨导作用称为听骨链的惰性骨导(Inertial Bone-conduction)。相形之下,前额放置骨导耳机时,则形成颅骨的前后方向震动,与听古莲的有效运动方向呈垂直,特别是在低频声刺激时,听骨链并不参与声音的骨传导过程,因为低频振动并不伴随露骨的左右震动。

外耳参与声音的骨传导叫做声学辐射(Acoustical Radiation)。外耳道软骨部的振动是以辐射状进入耳道并被鼓膜采集,然后,再通过中耳的气导方式传进耳蜗。假如我们不堵塞耳道的情况下进行上下颌的磨牙动作,可以听到自己的磨牙声音;当你用手掌捂住耳道口后,在进行同样的磨牙动作,就听到了更强的声音。由此可见,外耳道也参与了声音的骨导过程。阻塞耳道后,就防止了耳道内低频声音的消耗,可见外耳道对于声音的骨导具有增强作用。也正是基于这个原理,音叉试验才设计了耳道阻塞试验,即Bing氏试验,阻塞耳道后能够增强骨导听力。

【心得】  临床上,我们采用音叉测试骨导听力时,不外乎有三种经典的方法,包括Rinne、Weber 和 Schwalch 试验,换句话说气骨导比较试验、骨导偏向试验和骨导比较试验。其中Rinne试验和Schwalch试验中,都需要将音叉放置在受试耳侧,也就是乳突的部位。由以上的描述,我们可以知道将振动器放置在乳突部位,可以产生颅骨左右方向的震动,除了耳蜗液的直接运动外,还引发同步的听骨链运动。因此,这种乳突振动方式测试骨导听力不仅包括内耳的部分,同样也包括听骨链的参与成分。显然,由此得出的检测结果不能够仅仅考虑内耳的状态,也同样需要排除中耳的参与。其次,同样是将骨导振动器放置在前额,频率不同则引发的颅骨震动方式也不同,比如1600Hz振动不仅能够引起露骨的前后方向振动,同时,还伴有左右方向的震动,而后者则可以启动中耳的骨导传声过程。相反,采用该频率以下的振动器则仅仅能够引发颅骨的前后方向运动,,这种运动不能够引发中耳的骨导参与。由此可见,即使同样的测试骨导听力,将音叉放置在前额进行测试,即Weber氏试验,与诸如Rinne试验的乳突部位的测试是不同的,也直接影响着这种骨导听力是否有中耳成分的参与。

Rinne氏试验  
将音叉放置在乳突部位进行骨导听力并与气导进行比较的检查方法,也就是气导与骨导的比较试验。按照上述的原理,中耳参与声音的骨传导主要是低频震动,因此,进行这种骨导测试时,需要择用至少1024Hz的音叉,排除中耳的参与,以便得到绝对的骨导结果。

Weber氏试验  将振动的音叉放置在头颅的中线,比如头顶、前额或中切牙等部位,了解双侧骨导听力是否对称,也叫做骨导偏向试验。1600Hz振动时,不仅造成颅骨的前后震动,同时,也伴随左右运动,而后者则可以引发听骨链的有效传导,进而参与骨导传声过程。因此,在判断测试结果时,应该牢记1024Hz音叉测试的骨导结果代表了内耳和中耳的两部分功能,而低频振动刺激所得到的测试的结果才能够单纯反映出耳蜗的功能状态,因为仅有低频刺激仅导致颅骨的前后振动,不至于引发颅骨的左右震动听骨链的骨导传音机制,理论上讲较低频率的音叉放置在前额进行测试,才能够更多的耳蜗功能。但是,声音刺激的频率过低,则不适合颅骨的固体震动。

总而言之,骨导不仅仅只是内耳的功能体现,还包括外耳和中耳的参与,通过骨导振动器的频率和位置的选择,可以尽可能多地排除中耳参与骨导听力的成分,为评价内耳的真实功能提供参考。

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 楼主| 发表于 2017-12-11 14:28:08 | 显示全部楼层
哈哈,这个帖子已经冷落了很久,但我并没有丝毫的懈怠,依旧是每月购得一书每月读完一册,以求专业的学习与提高。现将近日读过的几本书拿来显眼,以便大家共赏。读书,十分惬意的时光,养着眼睛,抚慰着心灵,也让世界与自己产生着共鸣。读书的时刻,我忘记了时间的概念,随心所欲,任凭时光的流失,我依旧喜欢沉浸在忘我的思想中间,被那书那人所牵着走的感觉,真好!读书的时候,我忘记了很多,其中包括生活中的繁琐。然而,随着合上书本,我好似觉得砰的一声,又重新回到了人间,开始重温那再熟悉不过的一日三餐,还有家长里短。我总是想,假如自己能够一直待在书里,置身世外,享受读书的时刻,那该多好!梦想,总归是梦中的期盼,我们总还是要面对每天的太阳升起与西下,去踏踏实实地渡过着有书还要吃饭的日子,这就是现实的生与活。
31_131518.jpg 31_131518_0.jpg

Senna 撰写《Temporal Bone》一书

意大利耳科学家Senna教授,被行内誉为颞骨雕刻家,著述颇丰,特别是颞骨解剖方面工作十分出色,制作的图谱以结构清晰著称。即使在中国耳科界,也不乏他的弟子与追随者。


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Magana 《Endoscopy in Neuro-Otology》

去年,曾经拜读了德国人写的《Endoscopic Anatomy of the Middle Ear》一书,受益匪浅;今天,又把这本关于内窥镜技术在耳神经科的应用捧在手中,与前书相得益彰,使我对于内窥镜用于耳科的手术有了了解。
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Clark 教授撰写《Anatomy and Pgysiology for the Audiologists》

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Bradoo撰写的《 Anatomic Principle of Endoscopic Paranasal Sinus Surgery》

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书中图片抽样

工作中,我的重点在于耳科,将这本鼻窦内窥镜手术解剖的书籍拿来阅读,并放在耳科论坛中显眼,确实存在着沽名钓誉之嫌。加之,印度孟买的Bradoo博士,国际鼻科学界中名不见经传。但是,这本书的作者在论述应用解剖时,确实视角独有,简明易懂,不乏实用性,区区百余页,却能够应用图片说明了问题所在,实可与洒洒洋洋的大部头比美。在我通读大作合上书本时,甚觉花上千元购得此书,也买来了难得的认识,值了!

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 楼主| 发表于 2017-12-11 14:30:22 | 显示全部楼层
2000年接到美国 Anthony F. Jahn 教授馈赠的大作《Physiology of the Ear》,尽管是1988年的版本,但对于我的库存与阅读来说,还真是第一本关于耳生理学方面的专著。那个时候,他供职于新泽西大学医学院。如此,十年过去了,我又看到了他的新版耳科生理学,不仅书本厚实了很多,内容肯定增添了不少。我,已经开始阅读这本书,开始了解他十年来的专业发展,分享他在耳科领域中取得的成就,真的不同,与十年前的他不同,也有别于那个时候的那本书。读书的过程中,我不仅学习了书中的内容,同时,也走近了书的作者,让我又一次走进了书里跳到了书外。
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两各不同时期的不同版本

许多的时候,我们或许忽视了耳毒的问题,尽管我们经常遇到药物中毒造成的神经性耳聋患者,甚或他们因此而成为严重的聋哑,给他们的生活到来了很大的困难。但是,我们却常常因为目前的治疗苍白而束手无策,甚至连基本的早期诊断问题也忽略了。因此,我买了一本Peter S.Roland教授撰写的《 Ototoxicity 》,以图增加些许的相关认识,如此这样,只是希望能够为我们的那些患者做一点力所能及的事情。
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《 Ototoxicity 》书样
与大头儿子的网聊,他不经意中查了一下今年在轻松亚马逊的购书单,然后告诉我说,爸爸,您买的书已经花费了近万元。啊,闻听此言,我的第一反应是惊讶,第二反应是可能,因为原版的书籍价格比较贵。再看看书架上,增添了十几本装潢精美的图书,倒也觉得花费的总计应该是这个数字。读书,这个习惯伴随了我多年,花去了我不少时光,没有办法改变。尽管每月购得一书,却很少放在书架上昭示来客,装点自己的门面。新书来到,我更喜欢先睹为快,然后再放进书架上,很少买来不看的。最近,我觉得自己看书太快,以至于购书速度也快了很多,自然花费也就多了起来。甚至我开始告诉自己,要买厚一点的书,可以看的时间长一点,也就不那么频繁的购置了,花钱或许也就少一点。但是,大部头的书籍单价也十分不菲,如此算下来,费用还是差不多。唉,我不能够没有书,不能够不读书,因此,还是要买的。来到南方,喝白酒的习惯戒掉了,因为这个地方没有那么多的酒友们,倒也省了买酒的钱;其次,吸烟的习惯本来就没有,也就不存在买烟的钱了。这不,今夜当值,仅仅从饭堂买了一份炒河粉,将就着喂喂肚子,也好节省下些许的银两来满足自己的精神需求。朋友们别紧张,调侃一下,仅仅是想放松一下你我的情绪,免得专业阅读的枯燥与疲惫,实际的情况并非那样的严峻。即使花了丁点的钱,换来了美好的时光,获得了职业的进步,也还是物有所值。
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埋头圣贤书,探索脚下路

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 楼主| 发表于 2017-12-11 14:33:27 | 显示全部楼层
本帖最后由 岳文龙 于 2017-12-11 14:34 编辑

加拿大多伦多大学Lalitha Shankar 教授等撰写的《An Atlas of Imageing of the Paranasal Sinuses》第二版。鼻科,延伸到鼻窦内窥镜手术,都不是我的专业所长,却是养家糊口的营生,因为不仅鼻病远较耳咽喉的疾患更为常见,使得我们不得不面对;而且,相关的手术技能也属每一个耳鼻咽喉科医生所必需。因此,即使对耳科情有独钟,也丝毫不敢懈怠日常的临床鼻科工作,时而,也看一点做一点鼻科方面的事情,诸如鼻窦内窥镜、视神经减压、脑脊液鼻漏的修补等不足挂齿的手术。解剖学,始终是外科的基本,贯穿着手术医生的专业始终,自从伦琴的发现以后,影像学便成了我们认识非直视解剖的重要手段之一。过去,纵观书房的架子上面,没有一本关于鼻科影像学的著作,不能够系统熟悉这方面的知识,为此常常耿耿于怀。如今,有了这本书在手,我很希望足略地知道鼻科的解剖影像,让自己的鼻科手术能够有所拓进。
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墨西哥拉萨勒大学医学院Carlos Yanez 教授编写的《Endoscopic Sinus Surgery》一书
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书中插图抽样

这本书成书于2003年,不是一本新书,也仅仅百余页。起初,书价达到2000余元,如今却仅仅以400余元购得,节省了不少的费用,或许朋友们会笑我贪图便宜,实则不然。这本书虽然不厚,却编写方式独特,加上实际的手术图片,细细阅读,也不无收获。

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 楼主| 发表于 2017-12-11 14:36:00 | 显示全部楼层
去年,我从上海蓝泉外文图书有限公司邮购了一本原版的《Imaging of the Temporal Bone》,作者系美国宾夕法尼亚州德城影像学会主席Joel D. Swartz和Laurie教授,特别是后者专长于耳鼻咽喉科放射学,两者均在耳科成像方面有着很深的造诣。他们不仅仅拥有丰富的反射学专业知识与经验,也不乏对耳科临床工作的基本了解,使得该书将耳科与影像学相得益彰。咋一看,好家伙,洒洒洋洋500余页!通读该书,整整花去了我一个月的工余,让我对于颞骨涉及的影像学知识有了飞跃的提高。至少,我所阅读的耳科放射学著作中,这本书不仅涵盖全面,而且,紧扣临床主题,具有显著的实用性。比如书中谈到镫骨手术后的影像学随访,甚至连我们目前人工镫骨的类型与手术状况,都描述得十分精准与到位,真的叫我刮目相看,心中暗叹他们研究和工作难得。
当然,国内也有不少的专业影像学面世,书越来越厚,但总让我读着读着就半途而废了。相形之下,从这本书的阅读过程中,我感受到作者对于耳科的深切洞察与独特说道。目前的学科交叉越来越多,不仅新的学科应仍而生,同时,也迫使论述这些交叉学科的作者们要具备这些专业的基本知识,而国人所著耳科放射学专著,要么系耳科医生的作品,要么是影像学教授的经验,角度不同,经验所限,常常各说各的,缺少独创与互通;加上,文字与图片缺少精简,确实不能够吸引读者的眼球,至少,我个人是这样认为的。

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书  样

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 楼主| 发表于 2017-12-11 14:36:19 | 显示全部楼层
有时候,我看到当今的学问人部分失去了读书的兴趣,也会感叹学风日下。待我仔细想想,沉静下来之后,还是会对自己说,会好的,一切都会好的,我抱着乐观去看这个社会。如同前苏联电影《列宁在1918》,正当俄国面临饥寒交迫之际,瓦西里对着妻子说道:“粮食会有的,面包也会有的,一切都会有的。面对困境,他们充满着乐观主义的情怀。我,一介布衣,难以改变别人,也无力改变世界,但可以去掌控自己,用微薄的努力去完善自我,甚或指望去影响周围,而小小的耳科论坛便是我的开始。自己珍惜自己,自己成全自己,做到了这些事情,是我们的自豪;尽了力,尚未达到目的,我们也无甚遗憾,因为我们曾经为之努力。

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 楼主| 发表于 2017-12-11 14:41:37 | 显示全部楼层
尽管过去也零星阅读过一些关于前庭关于眩晕的书籍,但总归觉得自己对于这方面缺少系统的知识,因而就购买了几本关于眩晕的专著,细细读来,确实有了不小的收获,并为有志于这方面的专业朋友们予以推荐。读书,我常坚持学以致用的原则,习惯于集中一段时间去阅读某一个专题的著作,力图使自己提高处理临床问题的能力。咋一听,朋友们会说我急功近利,实则不然,我不过是想通过这种方式的阅读与学习,系统地认识具体的问题,弄清其中的来龙与去脉,不至于自己在处理这类问题时不知所措,特别是对于某一个具体临床诊断与处置,也是要达到循证施治的呀。
关于眩晕的几本书
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08_144642_0.jpg 《Vertigo and Disequilibrum》及其书中抽样

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 楼主| 发表于 2017-12-11 14:44:16 | 显示全部楼层
《Vestibular Function: Evaluation and Treatment》及其书中抽样
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这些书中,Alan L. Desmond教授撰写的这本书,用简明的方式讲解了前庭的功能,紧贴眩晕的常用临床检查手段,阅读之后我确实有顿开茅塞的感受。过去,我也曾经看过不少类似的书籍,但却始终是云里雾中,难得其中要旨。而今,这本书迎我之惑,解答了多年的存疑。加上,购买这本书的时候,原价已经仅为500余元人民币,倒也占了些许的便宜。
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《Vestibular Disorders 》及其书中抽样

书中,Joseph M. Furman教授结合典型病例分析,详细讲解了前庭系统疾患的诊断与治疗问题,深入浅出,着着实实地为我们提供了十分使用的专业人士,让我们分享了他多年的临床经验与学术见底。与其他系统的专著相比较,这本书距离我们的实际工作更贴近,更为具体与使用,值得一读。

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