耳科临床

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楼主: 岳文龙

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 楼主| 发表于 2017-12-11 15:33:16 | 显示全部楼层
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Georg von Bekesy 教授

后来,美国 Georg von Békésy 教授研究了人类尸体的耳蜗基底膜震动,对传统的共振学说提出了质疑。试验中,他发现基底膜收到声音刺激发生的振动方式并非是分离的区段波,而是一个连续性的行波,如同一石激起千层浪,形成一个振幅最大的中心波,围绕着这个中心逐渐扩展,波的幅度依次减低直至消失。当声音通过镫骨足板引发基底膜震动时,高频声的最大振幅位于耳蜗底周,逐渐朝向蜗顶扩展直至消失;相反,低频声则波长较长,最大振幅可达而我的顶端。无论高频还是低频声音刺激,都形成基底膜的一系列连续性的波,各波之间存在着叠加,因而形成一个连续不断的行进波,也就是所谓的行波。其中声音的频率不同,所造成基底膜振动最大幅度的位置不同,换句话说,不同声波在基底膜形成的中心振动频率各异。与Homlholtz 提出的共振说不同的是基底膜受到声音刺激时产生的震动是以行波的方式,因而这种说法也被称为行波学说 。
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基底膜的行波特点
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不同频率声刺激时,基底膜的振动部位
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共振与行波学说的差异

尽管 Beskesy 教授因于耳蜗听觉机制的研究成就获得1961年诺贝尔医学奖,但是,后来人们的研究进一步证实,他仅仅是在尸体的耳蜗标本进行的基底膜振动的观察,真正的人体耳蜗并非全然如此 。实验研究已经证明,耳蜗存在着两个听觉机制,即被动与主动过程 。所谓被动过程,是指耳蜗受到声音刺激而被动地发生反应的过程,这种变化仅仅存在于耳蜗本身。即使人体已经死亡,只要耳蜗的结构存在,声音刺激就能够发生这种反应 。主动过程,主要是中枢神经朝向耳蜗分布的传出神经纤维,主要分布在外毛细胞,调制着耳蜗的主动放电活动 。这种变化可以在没有声音刺激时发生,但却必须存在着中枢系统的作用,才能够确保这种自发性的放电活动。同时,耳蜗并不是仅仅存在着共振机制。共振,即基底膜的振动与外界传入声音的频率一致。实际上,耳蜗对于同时传入的两种以上的声音刺激,不仅能够发生共振,进而复制传入声音的频率特征;同时,还能够产生另外的一种声音效应,与传入的两种声音不同,即畸变声, 这就是畸变产物耳声发射的机制。之所以耳蜗具有这种听觉特征,主要与它的非线性机制有关。显然,行波学说并没有涉及耳蜗的这种非线性特点,也不能够解释耳声发射的发生机制。现在,我们知道基底膜的共振与行波特点是一种被动的机械过程,仅有本身的结构完整做保证,不需要中枢的支配 。相形之下,耳声发射现象,需要耳蜗的传出神经参与调制,倘若人体死亡,即使耳蜗结构完整,也断然不可能有耳声发射的存在。由上述的描述,我们可以知道共振学说阐述了基底膜的频率选择性,即不同的声音刺激,形成基底膜不同部位的运动;行波学说继承了共振理论的基底膜的频率 - 部位特征外,阐述了基底膜的振动是一种行波方式,更为完善了共振学说的理论;近些年的研究则指出了共振和行波学说的不足,仅仅说明了耳蜗的单纯共振特征,即单纯的机械性被动过程,而主动过程的发现推动了人们对于传统的两种听觉理论的进一步认识,使得我们对于听觉机制的知识更为全面。

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 楼主| 发表于 2017-12-11 15:33:28 | 显示全部楼层
阅读Dallos 著述的《 The Cochlea 》中,我对于基底膜的点滴认识,配合一些插图加以描述,以求与朋友们分享读书心得。

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 楼主| 发表于 2017-12-11 15:35:21 | 显示全部楼层
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红线勾划的版面错误

句中," anddi rect ...... " ,  显然是排版错误,其中,and 与 di 应该有空格分开,  di 与 rect 换行时应该有"- " 连字符号格,应为 " and di - rect ...... " 才妥。哈哈,我是不是太过于吹毛求疵了。

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 楼主| 发表于 2017-12-11 15:36:12 | 显示全部楼层


终于读完了这本关于耳蜗的书,尽管走马观花,还是有着不菲的斩获,心里还是说值得一读。合上书,闭目思量,该书的大多内容属于基础研究,看似与临床诊疗相去甚远,但对于自己理解疾病现象和拓宽治疗径路不无帮助。接下来,那本《 Clinical Neurophysiology of the Vestibular System 》可能于今天就要到手,继续我们的读书生活,让我们把读书活动弘扬下去。

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 楼主| 发表于 2017-12-11 15:36:30 | 显示全部楼层
翻开美国南加州大学医学院头颈外科神经学Baloh教授撰写的《 Clinical Neurophysiology of the Vestibular System 》一书,还没有看完概论,就感到了与第1版的不同。十五年前在上海进修,曾经阅读该书的第1版,仅有200余页;如今,展现在眼前的是第4版,已经增添到了450页,肯定有许多不曾了解的内容。果不其然,即使概论中就已经有了耳目一新的东东。过去,我一直认为前庭系统与视觉和听觉一样,有着自己的中枢部位。实则,大脑内并没有专一的前庭神经中枢部位,仅有着与其它感觉中枢共用的解剖区域,这一概念也是我从这本书中获得的新认识。其次,对于前庭疾患引发的眩晕病人来说,床边的关注更多的是眼震现象。正常状态下,内耳的前庭部分深藏于颞骨,使得我们不能够直接可窥探;其次,前庭系统的状况主要通过前庭 - 眼、前庭 - 脊髓和前庭 - 植物神经反射三个环节加以体现,对这些反射相关的临床体征进行观察,才使得我们能够对前庭功能的健康与否有所了解。其中前庭 - 眼反射所表现出来的眼球震颤是重要的观察指征,之所以如此,因为眩晕发病期间患者多卧床不起,难以观察到前庭-脊髓反射所表现的姿势或步态;其次,植物神经功能的紊乱引发的皮肤苍白、出汗或胃肠反映等军缺少特异性,也不能够作为前庭功能的主要评价标准。显然,眼震变成了临床上观察前庭性眩晕的重要指征。因此,把眼睛视为内耳前庭功能的一面镜子不无其道理 。特别是作为初入耳科的年轻医生,牢记这一点十分重要。市面上,由此出现了不少关于眼震以及眼震与眩晕的专著,也由此出现了诸如眼震电图或眼震图的技术,其中的缘故即在于此。无论年少抑或年长的耳科医生,理解了眼震就占据了前庭认识的半壁江山,这对于耳科的学习至关重要。这本书特别强化了我的这一认识

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 楼主| 发表于 2017-12-11 15:36:41 | 显示全部楼层
前庭系统,与视觉与听觉不同,中枢区域没有自己的专属部位,也就是说前庭系统没有特定的大脑功能区,仅与诸如本体感觉或视觉交织,分享着共同的中枢区域。哈哈,原来一直以为前庭神经也有专属的大脑功能区域,直到看了这本书后才晓得上面的道理。想来也不难理解,前庭功能异常多半有其他系统的症状,或许就是这个缘故吧 。

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 楼主| 发表于 2017-12-11 15:36:52 | 显示全部楼层
其实,诸如前庭、眩晕或眼震的话题系传统耳科经常念叨的话题,毕竟耳科临床的常见当属耳聋与眩晕,而耳聋与眩晕则与听觉及平衡密不可分,后者的解剖学基础非耳蜗与前庭莫属。因此,这类内容可深可浅,学以致用,须视个人的兴趣而定。只要你从事耳科,只要你接诊眩晕患者,只要你去关注临床,那么,眼震是回避都不可能的体征。还是那句话,眼是前庭的一面镜子,观察眩晕首当其冲。

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 楼主| 发表于 2017-12-11 15:39:33 | 显示全部楼层
《 Practical Management of the Dizzy Patient 》书样
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哈哈,又一本原版的眩晕专著到手,而且,捡了个便宜,仅仅450元人民币 。这本书由美国密苏里州圣路易斯市华盛顿大学医学院耳鼻咽喉科 - 头颈外科 Joel A . Goebel 副教授撰写,侧重于眩晕患者的临床应对方案 。目前还在阅读 Baloh 教授撰写的那本关于临床前庭系统生理学,因此,还没有开启这本书的阅读,因而也仅仅奉上书本的照片给朋友们 。

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 楼主| 发表于 2017-12-11 15:39:47 | 显示全部楼层
就眩晕的主观属性而言,可以分为外界环境和内在自身的运动幻觉两类,其中前庭性眩晕多为患者感觉周围景物的运动,而非前庭性疾病则常表现为自身的运动感,即自己身体的不稳或漂浮等。尽管中枢性与周围性眩晕的鉴别诊断需要多方面的临床依据链,但从病史的角度,这一点也能够为临床诊断提供重要的鉴别线索。说实话,过去我的心里还真没有这个弦,如今看了Baloh 教授撰写的这本《 Clinical Neurophysiology of the Vestibular System 》书关于前庭功能的床边检查一章后,还真有顿开茅塞之感。唉,真的是展卷有益呀!此时的我如是的感叹。其实,我们从年轻到成熟的过程不外乎一个学习的过程,其中读书也算是一个重要的部分,因为每本书也同样是一个站在你身边的师傅,如同自己去观摩别人的工作或者请教师傅一般。所以呀,革命先导列宁的那句话还是具有现实意义的,学习,学习,再学习 。参加了工作,经常遇到疑惑与挑战,我们常长去问问身边的同事,或者去翻翻书本,成为一种解决问题的习成,渐渐地才理解了“ 读书,读书,再读书 ”的道理 。如今的读书已经很不容易了,这不仅源于学术风气日下,生活的压力也使得不少的朋友难以静下心来读书,环境里缺少了那种专心致志的读书要素 。当然,书的成本也随行见涨,区区一本小书都要我们掏出一天的劳作所得,洋文著作尤甚,也让我们面对举家生计与妻儿老小时,显得举襟见肘好不尴尬 。生活里,找回那份读书的心境,读到好的书,确实成为当下读书人的莫大挑战 。这不,最近老婆来了,还要买房子安家,都需要从手上抠出银两,也让我的月进一书的习惯放缓了下来,当然,还在读书,只是有的书需要再读一遍甚或两遍,这样不仅可以印象更深心得更多,也不乏放缓买书之嫌,囊中羞涩自不待言。哈哈,看到这里,朋友们可能会笑我,甚至会说你老药也有这样的感叹与尴尬呀 。汗颜,老药也是普普通通的血肉之躯,也难逃人间的柴米油盐,好在这份读书的心思未眠,至今还在读着书,或许这就是留给自己的最后一道防线。

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 楼主| 发表于 2017-12-11 15:40:24 | 显示全部楼层
背负,生活中不得不承受的内容,也是一种家庭的责任,我把它看得很重很重,容不得半点的含糊与懈怠。背负,许多的时候真的是不轻松,却也心甘情愿着,时而回首一看还挺值得。在我看来,也同样是一种回报,对于家庭的回馈,因为做人要厚道,要懂得知恩图报的道理,而我的存在是家庭包容与接纳的部分。有时候,也感到疲惫,也会有厌倦或郁闷的时刻,但想到携手风雨的老婆,还有不离左右的儿子,顿然之间感到了这个家庭带来的那份的温馨;每每带着一天劳作后的疲惫回到家里,看到论坛里朋友们抛下的只言片语,我都会觉得自己的存在并非多余,为大家为学问做上丁点的事情,不仅给朋友们带来了茶余饭后,也给自己的业余增添了无尽的快乐。在那个战火纷飞的年代,先辈们弃文从武背井离乡,背负着民族的希望;而今,我们不仅肩扛着自己的梦想,还有家庭的使命,游走于这个世界,迎来送往着各路亲朋与好友,累着却也幸福着,这就是我的背负,打心里都不觉得委屈的事情。许久了,没有见到阿May的到来,今天又见老朋友,特别的高兴,谢谢您带给我平淡生活中的开心 。
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