耳科临床

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楼主: 岳文龙

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 楼主| 发表于 2017-12-11 16:53:24 | 显示全部楼层
就当今的习惯而言,我还是喜欢购买、阅读和收藏欧美的原版图书,倒不是因为外国的月亮比中国的圆,更多的是一种感觉,也源于这些年来的读书体验 。时下,学界浮躁,抄袭作假之风盛行,使得我们不敢去相信周围的任何东东,尤其是拿来诊病疗伤的知识 。学问不实,不仅浪费了我们的学习时间,而且,也会伤害做学问的那份兴致与虔诚 。相形之下,欧美的书籍以及书中的说道,真而实的内容更多一些,少了很多的夸夸其谈,我喜欢阅读和学习,因为我知道治病的行当来不得半点的虚假 。其次,印刷质量会好很多,无论是线条、表格还是图片,都是那么的清晰与规范,图文并茂,给读者一种简明的展示,理解起来更为直接与明了。当然,原版书籍最重要的并不全然在于花花绿绿,也不是光亮耀眼,而是拿在手里的书是作者的原本面目,没有经过翻译等再创作,原汁原味,不存在丁点的修动与编撰 。说实话,我更习惯于这种直接面对式的阅读,而原版则意味着不仅是作者的母语表白,同时,也是最初的刊印 ,距离知识的原本更近更直接,篡改的可能性自然更小 。如此这般,阅读的时候我能够或多或少地感知着作者,好似我的面前不是书本,而是作者的娓娓道来,或许这就是阅读原版的实际感受,即读书的亲切感 。最后,还是那句话,西医来源于欧美,因而我们不得不懂西文不得不读西语,就像学习中医不识文言,始终不能够深入其中的精髓 。基于这样的理念,我早年读书的时候曾经狂热于外文,先后学习过俄语、德语、日语等。但是,惭愧至极,如今的我仅仅留下了这么一点可怜的英文基础,还算能够在自己的专业学习中有些派用 。当然,原版书籍的价格较贵,让不少的年轻人望而却步,仅能够以电子版解与燃眉,但毕竟手拿着这类机器识文断字,还是少了一点传统意义上的读书感觉 。品书,不仅在于看懂书中的全部内容,更多的在于洞穿作者的写作状态与体验,那么,读书的过程中一定要了解作者,诸如供职单位与专业所长等等,这对于品书也属必需 。看法或许有所偏颇,但纯纯粹粹的个人心得,伴随我的读书人生,确是真切的走过无暇的经历 。读书,还是原版好!

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 楼主| 发表于 2017-12-11 16:58:44 | 显示全部楼层
今早惯例打开电脑,看看最近有什么新书面世,结果有一本书吸引了我的注意,那便是美国著名耳科学家 William F. House 教授撰写的《 The Struggles of Medical Innovator 》一书 。他以自传体的方式简述了自己的专业生涯,不失为一本很好的励志书籍,值得向诸位专业青年们推荐 。在国际耳科学名人堂里,我最佩服的当属Willian F.Hous教授,这不仅是因为上个世纪我与他便有了来往,而且,也读了他的一些他的专业著作,得到了不少的专业教诲 。倘若时间充裕的话,我很想将这本书翻译,然后在这个论坛上介绍给大家 。

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House 教授的自传书样  

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与同胞哥哥在一起

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 楼主| 发表于 2017-12-11 17:02:19 | 显示全部楼层
刚刚从深圳开会归来,我便看到了楼上朋友的留言,对笔误已做更正,十分感谢你的留意!恩师 House 教授早年毕业于南加州大学医学院,获得牙医博士学位,后随兄长学习耳科。在洛杉矶县医院做住院医师期间,医院的义捐尸体不少,使他有机会进行自己对解剖与手术学习,也为日后的医学探究奠定了基础 。每个周末的夜晚,他都会在停尸间里观察和研究颞骨的解剖结构,久而久之他便练就了高超的颅底外科技术 。那个时代,神经外科进行听神经瘤手术多是经枕下入路,不仅术中不能够理想的显露面神经,常常造成损伤而遗留面神经麻痹的后遗症;同时,由于这种手术进路无法切除内听道的瘤体根部,因此,手术完全切除肿瘤的成功率很低,常常形成术后的复发而需要再次手术。因此,听神经瘤手术的死亡率高达20% 。自从他创立了迷路进路切除听神经瘤以后,不仅完全切除的机会增加,也很少造成面神经的损伤,死亡率降到了 1/1000 以下,大大降低了手术的风险 。他也因此获得了美国的总统骑士勋章,至今被人们誉为耳神经外科之父 。

在这个过程中,发生在他身上两件事情让我十分感动,多少年来都激励着我的生活与工作 。那个时候,他的爱人也是这家医院的护士,每每他来到停尸间开始颅底解剖的时候,总是有她的身影陪伴。特别是那个晚上,House 教授终于弄明白了迷路进路的解剖结构,理清和形成了自己新的手术思路,也正是他爱人的生日 。 那个夜晚,他没有鲜花送给自己的爱人,也没有蜡烛和蛋糕,却给了后人一段羡慕的佳话 。另外一件事情,我是从他的学生,美国医疗集团耳科主任 Micheal E. Glasscock III 教授在书里的描述获悉的 。 “ 有人觉得豪斯的成功就在于一夜之间,其实,他也曾经历了怀疑、批评与责难 。”他曾经在那本《 Acoustic Tumors 》中这样写到 。那个时候,听神经留的手术被神经外科垄断着,医院里的行政主管也自那个科室 。在迷路进路切除听神经瘤成为可能,严重震撼了神经外科的传统地位,此时的神经科同行们予以百般阻挠,甚至利用手中的权力把相关的病例资料锁起来,不允许 House 的团队进行复习与研究 。直到1976年,他的这个手术技术得到越来越多美国以外的推广,终于在洛杉矶举办了第一届听神经瘤迷路进路的国际会议,自此以后他的医学天才与智慧才被全世界的耳科与神经外科所认同 。这就是神经外科学发展史上的豪斯时代,他也因此获得美国总统骑士勋章,并成为里根总统的保健医生 。

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House 耳科研究所
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胞兄 Harold P. House 教授,House 耳科研究所的创始人

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《Acoustic Tumors 》1997年第2版

除了颅底外科的卓越成就外,House 教授在耳科的基础研究与临床实践方面也获得了诸多的成功,例如首先研制和应用了电子耳蜗植入技术,让许多聋哑人返回到有声世界,给人类征服神经性的耳聋带来了光明;其次,他还创造性地将显微镜应用于耳科手术,让手术变得更为清晰和细腻,大大减少了副损伤的机会,也成了耳显微外科的创始人 。当然,他还是一个将科学研究成果应用于临床实践的科学家,后来领导了美国著名的听力设备公司 3M公司等,推出了最早的电子耳蜗产品 。看到这里,朋友们或许会问,House 教授肯定是著作等身 。实则不然,他发表了很多学术论文,多反映了它不同阶段的科研成就,但真正的专著也恐怕就数那本《 Acoustic Tumors 》了。这本书是由他与密苏里州堪萨斯耳科研究所Charles M. Luetje 联袂撰写的,包括两卷,分别讲述听神经瘤的诊断与治疗,1979年由美国大学公园出版公司出版 。在我看来,他的著作不多,但却开创了耳科学的一个纪元 ,顶得上废话连篇的千言万语 ,如今翻开这本老书,依旧能够感到他最初奋斗的真实过程 。在他的学术与临床生涯中,更为辉煌的还是与同袍哥哥 Harold P. House 教授在耳科研究所的共同工作 。这是一所不大但却享誉世界的医疗机构 ,也因他的成就而备受瞩目 。如今,该研究所已经分为耳科研究所与临床医院,每年接纳着许多来自于世界各地的访问学者和研究人员,布桃李满天下,其中包括我国工程院院士,知名耳科学家王正敏教授等 。

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 楼主| 发表于 2017-12-11 17:03:32 | 显示全部楼层
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青年的靓照
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老年的 House 先生
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购物的单骑

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 楼主| 发表于 2017-12-11 17:04:05 | 显示全部楼层
上个月刘智又来广州,曾打电话给我,因为当时我正在接待另一位来自老家的同窗好友,未能够谋上一面,实在遗憾!今天晚上,医院同事来电话,也说起刘智,现为新区分院的筹备负责,这不又出差去了上海,真可谓日理万机呀!毕竟要建立一个相当规模的医院,据说新医院位于水库的新区,设计床位1000余张,各方面都要面面巨细,也难免他忙里忙外 。这一次广东的省年会,改选了领导与委员,许庚教授走下了神坛,中山二院郑亿庆先生担纲学会的主任委员 。这次会议中,参加人数突破500名专业同道,但论文质量很是一般,会议的赞助却多达80余万元 。显然,各地的学术活动大同小异,泛泛而谈,缺少新的创意,更多的是各类医疗商家赞助的卫星会议,真的叫人大跌眼界 。同时,不少代表们对于学会热衷于这类活动的领导们也颇有微辞 。说实话,我没有坚持到会议结束,提早半天返回广州 。特别是耳科方面,几乎老生常谈,对于过去的工作变变花样而已,真是不敢苟同 。整个会议,完全被中山大学与南方医院系统所垄断,大有一言堂的味道,这也让人感到学术氛围每况愈下,当然,也无可奈何 。会议期间,见到了几张熟悉的面孔,寒暄之后,说起读书与买书,多对于书价高扬叫苦连天,更多的只是阅读一些电子图书,着实没有多少读书的知音 。买书,因价格而却步,读书,也因繁忙日常而难以为续,至此,看到更多的是满脸的无奈,听到更多的是侃侃而谈 。读书,读原版书,似乎成了一种奢侈,这就是现状 。

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 楼主| 发表于 2017-12-11 17:04:25 | 显示全部楼层
德德亦菲,你的言论让我感概良久,与我之年少无忌有过而无不及,真可谓长江后浪推前浪 。心里讲,我十分赞同你的说法,如果我可以每个月看完一本书,开心的学有所成的看完,一个月1K的书,买!透过这番言论,我深切地感受到了你对科学的果敢与洞察,让我联想到了英国人类学家赫胥黎教授为进化论而勇敢的奔走与呐喊,体现了那种大无畏的捍卫精神 。昨天就拜读了你的留言,怎奈晚上疲惫倒床便睡将过去,直到刚才醒来,欲罢不能,也只有一吐为快 。许多时候,追求知识,不仅需要热情与胆略,同时还要兼备洞穿科学的智慧,才能够持之以恒甚或学有所成 。最终的结果是要么功成名就,要么陶冶自己,享受了那份学问带来的快乐 。在此,我高兴地看到了你身上兼具的科学品质与修养,也让我看到了科学的未来与希望  。无疑,这是重要的,因为有希望才有奋斗!你的行动,也是对我的鞭策,如今的我开始觉得自己有了共鸣,这个论坛里有了志同道合的朋友们,也增添了一份可贵的友谊

楼上另一位朋友所说的耳鼻咽喉科全书,是指1976年上海第二军医大学李宝实教授主编的《 耳鼻咽喉科学 》(全书),上海科技出版社荣誉出版 。当时,这套全书包括鼻科学、咽科学、喉科学、耳科学(上下册)、气管食管科学、颈部疾病学等,是当时国内最权威的专业丛书 。记得1977年底进校学习耳鼻咽喉科学专业,仅有《 鼻科学 》一书有售,买回家后每日阅读,反复品味,以至于读了十二遍,也创下了我读书学习的 No 1 。其实,并不是我执意要这样不厌其烦的阅读,而是因为当时没有太多的读书选择,加上这本书也确实凝聚了中国鼻科学前辈的多年心血 。这本书的编撰者多是从国外留学归来,又经多年的潜心研究,文字严谨而优美 。尽管前些年这套书又再版了,作者也换了不少,但我仍然认为第一版是最好的 。那个时候的读书,如同蚂蚁啃骨头,逐字逐句的看,时而还要查找一些额外的参考书,以解自己学习中的疑惑,细看一本书,相当于看了好几本书 。尤其是关于古生物学与进化的章节,距离临床认识深远,更多的是从文字来到文字去,没有直观的感性认识,也就不免遇到了很多的陌生 。当时的中国也是百废待兴,周围的临床前辈们也缺少这方面的知识,即使我想不耻下问都很难 。因此,就找来一些生物学的书籍参考,走出了原来的书本;同时,我也远走开封,与章节的作者吴博亚先生谋面和沟通,以解读书中遇到的疑惑 。然后,回过头来再回到着书里去阅读,这就是再回书里 。总而言之,对于名著的阅读,不仅要反复阅读不断回味,还需要走进书中,走出书外,然后,再回到书里,如此反复,才可以斩获书中的黄金所在 。读书,需要用眼睛看,需要用心灵想,也需要旁征博引,更需要直接面对作者进行交流 。我读书时,喜欢自己阅读,标出不解或错误,与作者沟通,这就是我的读书习惯 。因此呀,读书的时候,要从头至尾,且不要蜻蜓点水,这样才能够系统学习,初学者尤应如此

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 楼主| 发表于 2017-12-11 17:04:41 | 显示全部楼层
昨天上午,我接诊了一名患病幼童,顿生了一番的感概。据家长云,患儿间断性声音嘶哑年余,每每高声朗诵,便会语音低沉,许久才能够恢复铜铃般的童音 。其实,这个儿童的病症并不复杂,全然系发音不当所致,不存在明显的痼疾,倘若加以时日,合理安排发音与用嗓,完全恢复当不成问题 。由此,我联想到了自己的童年无忌,身上潜藏着无限的活力,不知疲劳的透支着自己,即使唱歌或呼唤时都惟恐周围的人们听不到 。正如我的另外帖子所描述的那样,我不也想到了阿城,还有他这个孩子王带着的那帮小不点们 。他们,在蓝天与白云笼罩下,沐浴着袅袅青雾,摇头晃脑的读书,那声音绕过一座座山梁,回荡在很远的地方 。童年无忌,让我们获得了很多的美好记忆,也成为后来的财富 。有时候,挺怀念那个时候的读书,以至于那郎朗的读书声绕梁历历在耳,挥之不去 。那个时候,无论老师还是学生,都觉得读书需要大声说出来,仅有如此才能够把书上的内容牢记 。因此,便有了教室内外的读书声声,便有了伴随着读书声音摇头晃脑的先生,还有学生们 。至今,读书不再有所声响,惟恐搅扰了四周的他人,更多的是默默地看着,变成了名副其实的看书,更多的是用眼睛看,用心去品味去记下来 。随着年龄的增大,我们离读书越来越远,几乎快要忘记过去童年的读书模样,留下的仅仅是默然,仅有自己在理会,不会去惊扰别人 。唉,忌讳多了,没有了读出声来的强化,书中的内容记忆起来就越来越不容易了,这或许就是现在的我们,看了不少,理解也深了,留在脑子里面的却不多 。诚然,读书需要大声读出来,更需要默默地记住 。哈哈,无病呻吟,上述说法全是无话找话,顶顶帖子而已 。

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 楼主| 发表于 2017-12-11 17:18:00 | 显示全部楼层
传统的X线平片和头颅CT横断扫描时,经常会用到一个名为Reid氏线的标志线,也就是头颅侧位时从外眦到外耳道之间的连线,也称听眉线或听眦线 。其实,在放射学中,这条线是在普通不过的一条标志线,但是,最近我阅读 Oliver F.Adunka 所著《Otology,Neurotology,and Lateral Skull Base Surgery》一书时,却看到了另外的一种解释 。这条线同时也标志出了颞骨内外半规管的位置,也就是说外半规管处于这条标志直线上,无疑,这对于我们进行外半规管型BPPV的手法复位具有重要的参考价值 。其中,可以看着这条听眦线来想象每个头位时外半规管所处的位置 。其次,我们进行外半规管的影像学检查时,也多采用这个标志线作为扫描的平面,能够更好地显示外半规管的弓状轮廓 。因此,Reid 线也是外半规管的体外标志线 ,为我们判断该半规管的解剖位置提供了重要的参考 。
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头颅侧面观示意图
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头颅侧位片
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颞骨轴位CT扫描

上述描述和图片,我们可以看出颞骨CT扫描选择与身体长轴垂直的平面扫描与成像,可能够更好地展示外半规管的弓状轮廓,好似鸟眼一般,即一个弓形低密度影,包绕着内侧高密度的迷路骨,外侧则有一层由高密度影围绕,形成的构图甚像鸟的眼睛 。在外半规管BPPV的手法复位时,这条标志线是与地平面近乎垂直的,脑子里面记着这条线,就能够想见每个位置时耳石的流动部位 。昨天下午,终于读完了这本近450页的著作,合上书闭目细想,还是有所斩获的 。

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 楼主| 发表于 2017-12-11 17:18:43 | 显示全部楼层
前几天,又从轻松亚马逊上购买了一本老书的新版,也就是 Alan L. Desmond 教授编撰的《 Vestibular Function 》(2011年)。该书于2004年刊印首版,距今已经过去了7年,很想看看其中内容的增删和变化,因而便毫不犹豫地买了一本新版 。仅从两本书的厚薄便可窥视其中差异之一斑 。第一版共计228页,而第二版则增至292页,仅有数十页的不同,或许反映了进展 。四年前,我拜读了第一版,而今又有了姊妹篇,可以再睹作者的风采与时代的变迁,也是一种乐子 。倘若一本书是不断再版的,那必然是需要一读的,因为其中不仅仅是不同的变化,还包含着新的进展 。读书,我更喜欢这样的阅读,连续性的关注,使得阅读成为一个延续的过程,能够感受到时间给科学留下的烙印 。不过,还没有开始新版的阅读 。

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《Vestibular Function》两个版本

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同样的作者,不同的时代,不同的厚薄

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 楼主| 发表于 2017-12-11 17:24:03 | 显示全部楼层
起初,打开这本名为《 慢性中耳炎与耳硬化症的外科技术 》的耳科专著,看到作者系印度人撰写,顿然之间有一些失望,心中暗想这等国度的耳科能有什么资本可以显眼世界学界 。如今,我已经阅读了百余页,渐渐被作者们的经验与独特的看法所折服 。该书作者Agadurappa Mahadevaiah 教授曾经担任印度耳鼻咽喉科协会和全印耳科学会主席等专业职务 。在他三十八年的从医生涯中,拥有25000例慢性中耳炎和2500例耳硬化症的手术经历,积累了丰富的临床体验 。书,仍在看着,已经被书中的不少见解所吸引,时有挽袖感叹 。关于中上鼓室之间的气流通道,也有了新的认识,在此,特拿出来与大家分享 。

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《 Surgical Techniques in Chronic Otitis Media and Otosclerosis 》书样

通常,鼓室成形手术中,我们进入鼓室后首先要进行中耳结构的探查,其中包括黏膜病变、听骨链的完整与活动性,还有中上鼓室之间的通畅程度 。反思过往的手术,对于中上鼓室的气流通道缺少明了的认识与关注,而该氏则特别强调了这类气流通道的分布与术中探查方法 。根据这些解剖间隙与锤和砧骨的位置关系,将其分为前、中和后气道 。



中耳腔气道的示意图


前气道


中气道


后气道

当然,探查这些气道时需要准确与稳健,不要动作过大,否则,很容易造成这些听小骨的脱位,铸成传导性听力损害 。无疑,这些间隙关乎着鼓室成形术的临床效果,倘若上中鼓室之间的气道阻塞,就很容易形成术后上鼓室的负压状态,进而造成松弛部鼓膜的再次内陷,甚或形成内陷袋 。因此,这种鼓室解剖间隙与气道的认识具有重要的意义 。

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