耳科临床

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品书(2)

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发表于 2017-12-17 17:08:32 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 岳文龙 于 2017-12-17 18:15 编辑

印度历史悠久,人口众多,跻身于亚洲大国的行列,但是,国人的不少对于我们这个邻邦的了解不甚了解,尤其是医疗水准鲜为我知。最近,我网购了一本名为《Otology & Middle Ear Surgery》(2016) 的耳科专著,拿来一读,却颇感意外,还真改变了我过往的成见。该书的作者是Asok K.Saha副教授,供职于印度西巴格达加尔各答医学院头颈外科。俗话讲,不看不知道,一看吓一跳!阅读到最后一页,我深深地被其中的内容所吸引,确实让我刮目相看。该书系印度雅培兄弟医学出版有限公司(Yapee Brothers Medical Publishers Ltd)刊印, 图文并茂,言简意赅,生动而不失严谨,实为一本老幼皆宜的专业读物,值得向大家推荐。凭着过往购书的经验,我只晓得那家出版公司的产品价格不贵,也曾购买过几本,拿来一看,图片质量不敢恭维,实难与欧美原版并论 。久而久之,也就淡了那份购买与阅读的欲望,自然而然地疏远了那个国家还有那里的同行们。尽管这本书不过360余纸,作者也名不见经传,这就是一本再普通不过的读物嘛!我心里暗自说道。诚然,这本书部头不大,但是,却不乏精辟与独到,颇值我们用于学习。该书的内容不多,却藏有闪烁,犹如一滴水反映出太阳的光辉,让我捧在手里,切身感到了阅读的温馨。在此,特向朋友们介绍我的阅读体验,共享读书生活里的一丝惬意。


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《Otology & Middle Ear Surgery》(2016)书样


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 楼主| 发表于 2017-12-17 17:15:50 | 显示全部楼层
本帖最后由 岳文龙 于 2017-12-17 17:53 编辑


正如所知,外耳与中耳的功能在于接受和传递外界的声波,经过放大传至内耳进行能量的转换,即将声能转换成为机械运动,而后成为神经的电信号,终至大脑形成 听 觉  (Auditory Sense) 。在这个过程中,中外耳位于环境与内耳之间,构成外界声音与耳蜗之间的桥梁,确保了外界声音传入内耳的适配性。换句话说,中外耳将声音进行加工以适合内耳的神经感受,也就是所谓的 耦 合 (Coupler)。人类的中外耳是一具共振器,与外界传入的声音发生共同一致的振动,这种特征叫 共 振  (Resonance)。物理学上,共振的意义在于声波通过某一种物体进行传导时,能够引起介质共同的振动,进而进行有效的传导;相形之下,不能够被共振的部分被阻挡在人耳以外,不能够传至内耳形成听觉,这种中外耳结构对于外界声波传导的选择性,我们成为 频率选择性 (Frequency Selectivity)。简而言之,外界声音与外中耳发生共振的部分才能够发生有效的传导。据测定,人类的中外耳具有一定的结构与质量,决定着外界声音传入耳内发生振动的频率范围,仅有在此范围内的声音才能够引发中耳的同步振动,否则,均会被反射而消耗。这种结构与质量形成的频率选择特征被称为 滤 波 (Filter),决定了人类对于外界声音的感受能力范围,即为听域(Hearing Frequency range)。人类的听觉频率范围在16 – 20000 Hz之间,高于20000Hz声音是超声,而16 Hz以下者为超短波 。无论超短波还是超声波,均超出了人类耳的共振范围,因而不能够被传导与感知 。本书中,作者告诉了我们关于外中耳的听域,即外耳道=3000 Hz, 鼓膜 = 800 Hz, 中耳 = 800- 1600 Hz,听骨链 = 500 Hz 。显而易见,外界声音通过外耳道、鼓膜和听骨链的气导途径,主要限于 500 – 3000 Hz之间的频率范围内,即气导听力对应中低频的声音范围。因此,我们评估气导听力时多择用中低频音叉就是这个缘故 。尽管对于中外耳共振数据方面的描述甚多,却不曾想到这么一本不厚的耳科书中竟然也列出了这部分内容,足见作者深知专业的孰轻孰重 。

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 楼主| 发表于 2017-12-17 17:16:54 | 显示全部楼层
本帖最后由 岳文龙 于 2017-12-17 17:54 编辑

关于恶性外耳炎,书中记述繁多,我们也了解不少,但是,关于该病的放射学分期,却不曾引以为诊疗的重视。书中,作者引用了 四期的划分法,即
1期:局部软组织的感染范围仅限于外耳道内,同位素TC-99 骨扫描隐性;


2期: 软组织的感染超过外耳道的界限,TC-99 骨扫描也有阳性发现;


3a期:2 期病变外,尚有单发性颅神经的麻痹;


3b期: 3a期 + 多发性颅神经受累;和


4期: 3b 期 + 脑膜炎、气脑、静脉窦血栓性静脉炎或脑脓肿等 。



这个分期方法事关该病范围与程度的评估、也与治疗和预后密切相关,在恶性外耳道炎的规范化治疗方面具有重要的临床价值 。

我们对于分泌性中耳炎的记述中,常常对鼓膜的内陷程度缺乏一个细化描述。在此,作者引用了1976年Per Sade 和 Berco 提出的划分标准。尽管这个标准已经过去了很久,却仍然拥有它的 实用价值 。这个方法将  鼓膜内陷  分为四个阶段,即


I 期: 鼓膜紧张部内陷,无中耳积液;


II期: 鼓膜紧张部内陷,与砧骨长突接触;


III 期: 鼓 膜接触鼓岬, 却不粘连;和   

                           
IV 期: 鼓膜内陷,与锤骨柄、砧骨长突、鼓岬和镫骨接触并发生粘连 。


另外,还附有Weiling与 Kerr关于 鼓室纤维化症  的分型标准,包括



I 型:鼓膜受累,完整或穿孔,有时累及锤骨;

II型: 锤-砧骨复合体与鼓室上隐窝固定,镫骨活动;


III 型:镫骨固定,锤-砧复合体活动;


IV 型: 镫骨和锤砧复合体固定,镫骨不活动 。



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 楼主| 发表于 2017-12-17 17:17:34 | 显示全部楼层
本帖最后由 岳文龙 于 2017-12-17 17:51 编辑

中耳和河面外科手术中,为了避免神经损伤,以下解剖标志可供参考:
颞骨段(面神经管内段)-

1) 齿 突(Cog),自鼓室天盖垂下的骨性突起,形似 牙齿而得名。该标志对应锤骨头的前方,将上鼓室范围前后两个部分,可作为面神经迷路与鼓室          段交界 - 膝状神经节的定位标志。


2)匙 突(Process Cochleariformis): 正位于鼓室内侧壁的前上,系骨性棘状突起,鼓膜張肌经此形成滑车,朝外走行终止于锤骨颈。该标志是面神经         鼓室段的最前方,也标志了膝状神经节的解剖投影。


3) 卵圆窗(Oval Window): 面神经鼓室段在卵圆窗上方,绕过锥隆起向下走行延续成为乳突段。因此,圆窗位于面神经鼓室段的下方 。


4) 锥隆起(Pyramidal Eminence ):系镫骨肌腱的附着处,面神经水平段绕过其后上方向下形成乳突段,介于面神经鼓室与乳突段的移行处,因为该段        神经面对锥隆起,因此也叫面神经的椎体段 (Pyramidal Segment)。


5)外半规管(Lateral Semicircular Canal): 外半规管在鼓窦开口的下方形成骨性隆起,称为外半规管隆凸 。其正下方便是面神经鼓室段的后部。


6 ) 砧骨短突: 砧骨短脚位于鼓窦开口的下方,而面神经则位于砧骨短突的内侧面。


7 ) 面后气房群(Retrafacial Air Cell Tract): 面神经后面的乳突气房群,磨除该区域的气房结构有助于暴露面神经的乳突段。


8 ) 鼓索神经(Chorda Tympani): 系面神经乳突段朝向鼓室发出的分支,尤其在完璧式乳突根治术时,该标志构成了面隐窝进路的手术下界,其内界       便是面神经。


9 ) 二腹肌嵴(Digastric Ridge): 乳突轮廓后,二腹肌嵴位于乳突尖气房群的上界,前端正对应茎乳孔投影位置,后者也是面神经经此走出颞骨的骨孔     至此,面神经终结颞骨内的行程,移行成为颞骨外段 ( Extratympanic Segment ) 。


10. 鼓乳缝(Tympanomastoid Suture):  位于外耳道骨部的后壁,系颞骨鼓部与乳突部结合形成的骨缝,面神经的乳突段位于该骨缝的后面。


11. 颞骨外段的标志


1) 耳屏-外眦连线: 自耳屏到同侧外眦的连线,即面神经额支的体表投影。


2) 耳屏Conley点: 面神经位于耳屏软骨内侧,其下大约1厘米。


3) 茎突: 面神经走行于茎突的内侧面。


4) 耳屏- 鼻翼连线:自耳屏到鼻翼的连线,与颧骨平行,即为面神经颊支的投影。


5) 下颌分支位于下颌角,距离耳垂附着处大约4厘米。


6) 二腹肌后腹: 将该肌沿着上缘朝后翻至附着处,在该肌与茎突之间可以看到面神经。










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 楼主| 发表于 2017-12-17 17:59:42 | 显示全部楼层
现在,我们来欣赏一下书中的插图吧。

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 楼主| 发表于 2017-12-17 18:04:33 | 显示全部楼层
本帖最后由 岳文龙 于 2017-12-17 18:11 编辑

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 楼主| 发表于 2017-12-17 18:08:17 | 显示全部楼层
本帖最后由 岳文龙 于 2017-12-17 18:10 编辑

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 楼主| 发表于 2017-12-17 18:13:08 | 显示全部楼层
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 楼主| 发表于 2017-12-17 18:17:13 | 显示全部楼层
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